一、上级医师首次查房记录的内容及规范

1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房录，内容要详实丰富，且必须注明“首次”字样以示区别。

3、上级医师首次查房记录必须体现上级医师水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职务+“首次查房记录”（比如某某主任医师首次查房记录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。内容包括：

①分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；

②目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；

③下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；

④患者诊断的疾病目前最新治疗及上级医师要分析患者已作的检查新理论；

⑤上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

二、上级医师首次查房记录模版：

1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，上级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。

4、上级医师查房记录：一般把上面第2项和第3项的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：

今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前 

A、主要诊断为：①、②、③、④------

B、诊断依据：①.年龄、性别、主诉；

②.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻

③.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里

④.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。 

C、鉴别诊断：①.XX病，支持的方面包括---------，不支持的方面包括------该患者目前主要特点是--------，故可以基本排除；

②.XX病，与该病相似的方面是-------，不支持的方面包括----患者现有检查结果不支持，可予以排除

③.XX病，该病特征是-----，患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。

D、诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。

E、治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染及专科处理措等。

F、目前病情危重评估和预后判断，（根据病情做出明确或模糊的判断）。

G、相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。

5.执行情况记录;已遵嘱执行。

请各科室参照执行！

医务处

2013-3-1

20133417118172.doc